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患者问诊信息表

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  男 女

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• 体重

• 体温

• 血压

• 心率

• 空腹血糖

• 餐后血糖

• 病史

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• 现进行治疗

症 状 体 征

• 1、总体精神状态：

  精神倦怠 不好 一般 很好
• 2、睡眠质量：

  失眠现象严重 偶有失眠 一般 正常
• 3、食欲状况：

  无法进食 差 一般 好 进食后腹胀 反胃
• 4、大便情况：

  干硬 溏泄 粘稠 便秘 正常
• 5、小便情况：

  赤短 清长 过多 量少 不畅 正常
• 6、呼吸情况：

  咳 喘 气粗 短促 正常
• 7、是否有口干口苦现象？

  口苦： 有 无
  口干： 有 无
• 8、平时有怕冷情况？

  手脚 下身 腹部 全身
• 9、平时出汗情况

  很少 经常 头部 手心 脚心 全身
• 10、一般症状

  头晕 头痛 恶心 心烦心悸 肢体麻木
• 其他自述情况

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